广东省惠州市人民政府


惠州市人民政府令第74号


　　《惠州市社会基本医疗保险办法》业经2010年9月28日十届132次市政府常务会议审议通过，现予发布，自2011年1月1日起施行。


　市长：李汝求　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十月十八日


惠州市社会基本医疗保险办法
第一章　总　则



　　第一条　为加快建立适应我市可持续发展的社会基本医疗保险制度，实现社会基本医疗保险城乡一体化，保障人民群众的基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）等有关法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条　将本市城镇职工基本医疗保险与城镇职工生育保险合并为城镇职工基本医疗保险（以下统称“职工医保”）。社会基本医疗保险包括职工医保和居民基本医疗保险（含居民生育保险，以下统称“居民医保”），由市人民政府负责组织实施，实行统一制度、统一政策、统一管理，并遵循以下原则：
　　（一）社会基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；
　　（二）社会基本医疗保险覆盖本市辖区内用人单位全体职工、本市户籍全体居民和在本市各类全日制普通高等学校、科研院所就读的全日制研究生和本专科学生及中等职业技术学校和技工学校就读的全日制学生；
　　（三）社会基本医疗保险实行属地管理；
　　（四）社会基本医疗保险费（以下简称“医保费”），由用人单位、个人和财政合理分担；
　　（五）建立以社会基本医疗保险为基础，补充医疗保险、公务员医疗补助和医疗保险补助相结合的多层次社会基本医疗保险制度。
　　社会基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）实行市级统筹。医保基金由市实行统一收支管理、统一财政专户和分户核算与分级负责的原则。
　　各级人民政府应组织本行政区域内用人单位和本市户籍居民依照本办法参加社会基本医疗保险，确保居民参保率达100%，做到人人享有基本医疗保障；保证医保基金的征集和医疗保险待遇（下称医保待遇）给付，医保基金不足支付时，由市、县（区）人民政府统筹解决。
　　第三条　市人力资源和社会保障部门（以下简称“市人社部门”）负责全市社会基本医疗保险政策的拟定、组织实施和监督管理。市社会保险基金管理局及其下属机构（以下简称“社保经办机构”）具体承办社会基本医疗保险相关事务。
　　市、县（区）卫生、食品药品监督管理部门应当配合社会基本医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。
　　县（区）人力资源和社会保障部门（以下简称“县（区）人社部门”）负责本行政区域内社会基本医疗保险管理工作。
　　市、县（区）地税部门应认真履行全责征收职责，确保完成职工医保的扩面征收任务。
　　市、县（区）发展改革、财政、审计、工商、物价、民政、公安、计生等部门及残疾人联合会，按照各自职责，做好社会基本医疗保险管理工作。
　　第四条　市、县（区）社会保险基金监督委员会应设立社会基本医疗保险监督检查小组，负责指导、协调和监督检查当地社会基本医疗保险工作。
　　第五条　医保基金及其收益、医保待遇按国家规定免征税费。
　　第六条 社会基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点机构）管理制度。


第二章 参保范围与对象

　　第七条　参加职工医保的参保人称为参保职工，参加居民医保的参保人称为参保居民。
　　第八条　职工医保是强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业单位、社会组织、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下统称“用人单位”），应当按照属地管理原则，为全体职工（含退休人员）办理职工医保。
　　灵活就业人员和社会申办退休人员，可依照本办法选择参加职工医保。
　　在本市办理就业登记的港澳台人员，可依照本办法参加职工医保。
　　第九条　居民医保是由政府组织、个人缴费（以下统称“居民医保费”）与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
　　（一）除按本办法第八条规定参加了职工医保之外的本市户籍（包括城镇和农村户籍，下同）居民。
　　（二）在我市各类全日制普通高等学校（含高职、民办高校、独立学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下统称“大学生”），在中职技校（含民办）接受全日制教育的学生（以下统称“中职技校学生”）。上述各类学生以下统称“参保学生”。
　　（三）因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工（以下统称“困难企业人员”），可依照本办法参加居民医保。

第三章　医保基金的征集

　　第十条　职工医保不与其他社会保险险种捆绑申报缴费。未与企业建立稳定劳动关系的农民工优先参加职工医保。
　　职工生育保险费不再另行征收。
　　医保基金分为：城镇职工基本医疗保险基金（以下简称“职工医保基金”）、居民基本医疗保险基金（以下简称“居民医保基金”）和医疗保险补助基金（以下简称“医保补助基金”）。
　　职工医保基金分为：职工医疗保险统筹基金、职工补充医疗保险基金、公务员医疗补助和职工个人账户（以下分别称“职工医保统筹基金、补充医保基金、公务员补助和个人账户”）。
　　第十一条　医保基金的来源：
　　（一）用人单位和职工、居民个人、参保学生缴纳的医保费；
　　（二）各级财政补助资金；
　　（三）基金的利息收入；
　　（四）按规定收取的滞纳金；
　　（五）其他收入。
　　第十二条　参加职工医保(包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗补助)应按以下规定缴纳职工医保费：
　　（一）机关、事业单位、社会团体的职工必须参加综合基本医疗保险；企业、民办非企业单位、个体工商户和灵活就业人员及社会申办退休人员可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。
　　综合基本医疗保险的缴费标准为：单位按职工月平均工资总额的6.5%逐月缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%逐月缴纳。职工月平均工资总额低于全市上年度社平工资60%的，按全市上年度社平工资的60%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度社平工资300%的，高出部分不计征职工医保费。个人缴费部分由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
　　住院基本医疗保险的缴费标准为：单位按全市上年度社平工资的2%逐月缴纳，职工个人不缴费。
　　灵活就业人员和社会申办退休人员参保缴费由个人负责。
　　（二）参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，补充医疗保险费由用人单位按全市上年度社平工资的0.5%逐月缴纳（灵活就业人员和社会申办退休人员由本人缴纳）。
　　企业按本办法规定参加了统筹地区社会基本医疗保险后，可按规定建立企业医疗补助，用于本单位参保人员的医疗费补助。企业医疗补助费在职工工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。
　　（三）参加职工医保的人员退休后，其所在单位应选择下列缴费方式中的一种，为其缴纳职工医保费。
　　1. 一次性缴纳：由单位选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10％为基数，按7%的缴费比例（含补充医疗保险）缴纳10周年的职工医保费。
　　2. 逐月缴纳：以退休人员本人缴费工资为基数（退休人员本人缴费工资低于全市上年度社平工资的，按全市上年度社平工资计算，下同），由用人单位按7%的缴费比例（含补充医疗保险）逐月缴纳，直至缴满10周年。
　　3. 社会申办退休人员参加职工医保的，按本项第1目、第2目规定的缴费办法，选择一次性缴纳或逐月缴纳职工医保费；选择参加住院基本医疗保险的，按全市上年度社平工资2.5%的缴费比例（含补充医疗保险）逐月缴纳，直至缴满10周年。
　　（四）参加职工医保的公务员、参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员），可按有关规定享受国家公务员医疗补助，在职人员由用人单位按本人缴费工资总额的5％缴纳，退休人员由用人单位按本人缴费工资总额的6％缴纳。
　　第十三条　居民医保基金由参保居民缴纳的医保费与各级政府财政补助组成。居民医保以家庭为参保单位，一个户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保，参保单位可根据家庭实际选择以下缴费标准：
　　（一）A档：每人每年30元；
　　（二）B档：每人每年150元。
　　享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无对象”（无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）和经市、县（区）人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民，其参加居民医保的个人缴费部分（参加B档），由所在县（区）财政承担。
　　在我市就读的大学生和中职技校学生以自愿为原则参加居民医保。其中，属于本市户籍已随家庭参加居民医保或本市行政区域外户籍已在户籍所在地参加居民医保的学生，可不参加学校组织的居民医保。参保学生按B档的缴费标准缴纳医保费。
　　中央和省财政对参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助资金全部纳入居民医保基金。市财政对参保居民的补助标准为每人每年32元；各县（区）财政对参保居民的补助标准为每人每年24元。
　　市财政按全市参加居民医保的人数，每人每年补助1元；各县（区）财政按本县（区）参加居民医保的人数，每人每年补助2元，作为居民生育保险补助资金，纳入居民医保基金统筹管理。
　　第十四条　职工医保费由地税部门按月征收。居民医保费由社保经办机构按年度征收。
　　第十五条　参加居民医保的居民，应到户籍所在地社保经办机构或乡镇（街道）社会保险管理所（以下简称“社保所”）办理参保手续。
　　居民医保费按自然年度缴交。在一个年度内新参加居民医保的，应一次性缴纳当年医保费。

第四章　医保待遇

　　第十六条　参保职工和参保居民在本年度内参保缴费的，从参保缴费次月起按本办法规定享受医保待遇。
　　参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度1月1日起按本办法规定享受医保待遇。
　　参保人自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。
　　第十七条　参保人因病发生符合规定的门诊（含符合计划生育政策生育的产前检查，下同）、住院医疗费用，医保基金按规定给予支付。
　　第十八条　参保居民应就近选择一家乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）或社区卫生服务中心（以下统称“基层卫生服务机构”）；参保职工可选择一家基层卫生服务机构或二级、三级定点医疗机构，作为本人的门诊首诊医疗机构（以下简称“门诊定点机构”）。参保人因病在门诊定点机构发生符合规定的门诊医疗费用，医保基金根据参保人的参保方式和缴费标准的不同，按以下不同的标准支付：
　　（一）参加职工医保的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元；在本市行政区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的，单次门诊费用医保基金支付比例分别为80%、50%、40%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点；每次支付限额为120元以下。
　　（二）参加居民医保A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为300元；单次门诊费用支付比例为30%，每次支付限额为30元以下；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为30%，每次支付限额为20元以下。
　　（三）参加居民医保B档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为600元；单次门诊费用支付比例为60%，每次支付限额为60元以下；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%，每次支付限额为40元以下。
　　第十九条 参保人因病发生符合规定的住院医疗费用（含参保人符合计划生育规定终止妊娠或分娩，下同），在起付标准以上的部分，由医保基金按规定支付。
　　起付标准按医院等级确定，一级医院300元、二级医院400元、三级医院500元。本市行政区域外无法确定等级的医院，按本市行政区域内三级医院起付标准执行。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。
　　第二十条 参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，医保基金在一个年度内的最高支付限额，按参保人的参保方式和缴费标准分别确定。参加职工医保的，职工医保统筹基金的最高支付限额为12万元；参加居民医保A档的为8万元、B档的为10万元。
　　参加职工医保的，年度内发生符合规定的住院医疗费用，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付。参加居民医保的，年度内发生符合规定的住院医疗费用，超过居民医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的住院医疗费用。
　　第二十一条 参保人因病住院发生符合规定的医疗费用（含办理住院手续前发生的急诊、留院观察费用），按参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。
　　（一）参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或经批准转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的住院医疗费用，职工医保统筹基金的支付比例为：在职职工90%，退休职工95%。自行转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例为70%；到本市行政区域外非定点医疗机构就医和参保缴费不满6个月（含6个月）的，医保基金支付比例为50%。
　　（二）参保职工年度内发生符合规定的住院医疗费用按规定报销后，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付90%，个人自付10%。
　　（三）参保居民因病住院，发生符合规定的住院医疗费用，居民医保基金的支付比例为：
　　1. 参加居民医保A档的，支付比例为一级医院80%，二级医院60%，三级医院40%。
　　2. 参加居民医保B档的，支付比例为一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%。
　　3. 办理转院手续（含急诊、符合计划生育政策终止妊娠或分娩的）的参保居民，到本市行政区域外定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，居民医保基金支付比例按本市行政区域内同等级定点医疗机构的支付比例执行；未办理转院手续自行到本市行政区域外医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，居民医保基金支付比例分别减少15个百分点（异地就读的学生除外）。
　　（四）参保职工连续缴纳医保费不满1年，符合计划生育政策终止妊娠或分娩的，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金的支付比例为50%；连续缴纳医保费满1年后（含1年），医保基金的支付比例为100%。
　　参保职工符合计划生育政策，在本市行政区域外住院终止妊娠或分娩的医疗费用（含生育时产生的其他医疗费用），实行总额包干，标准为1500元。
　　参保居民符合计划生育政策终止妊娠或分娩，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金按下列比例支付：一级医院100%，二级医院75%，三级医院65%。
　　第二十二条　参保人连续缴纳医保费满1年（含1年）后，因患门诊特定病种疾病（以下简称“特定门诊”）的，可申请办理特定门诊。参保人就医的相关资料经社保经办机构指定的定点医疗机构审核后，符合规定条件的凭社保经办机构指定定点医疗机构出具的相关证明到当地社保经办机构申请办理。根据参保人的参保方式和缴费标准，享受以下不同的特定门诊待遇：
　　（一）由医保基金支付一定额度的特定门诊医疗费用。门诊特定病种目录及医保基金支付基本医疗费用年度限额，由市政府另行规定。
　　（二）参保职工年度内特定门诊费用和住院医疗费用的医保基金最高支付限额分别计算。
　　（三）参保居民年度内特定门诊医疗费和住院费用的医保基金支付额累计计算，超过当年医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的住院医疗费用。
　　第二十三条　参保人一个年度内因病住院，个人自付比例部分费用（含住院起付标准，但不含特定门诊费用）累计达到15000元以上的，可申请医保补助，经社保经办机构核准，超出15000元部分，由医保补助基金支付50%。
　　第二十四条 参保人参加综合基本医疗保险的，建立个人账户。
　　（一）个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成。单位缴纳部分具体划入个人帐户标准为：35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费工资的1%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费工资的1.3%划入；45周岁以上至退休前的职工，按本人缴费工资的2%划入；退休人员按本人缴费工资（一次性趸缴的按全市上年度社平工资）的4.5%划入。用人单位为职工缴纳的公务员医疗补助费，全部划入本人的个人账户。
　　（二）个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母或子女所发生的下列费用：
　　1. 在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用，到定点零售药店购药所发生的符合规定的药品费用；
　　2. 健康体检和预防接种疫苗费用（按规定免费的除外）。
　　（三）参保职工死亡或异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的，个人账户每年以现金形式划入本人金融账户。

第五章　医保待遇管理

　　第二十五条　参保人在同一时间段内，只能参加一种社会基本医疗保险，享受相应的医保待遇。
　　失业人员在领取失业保险金期间应参加职工医保，其单位缴费部分由失业保险基金承担，个人缴纳部分在每月领取的失业保险金中扣缴。本市户籍的失业人员在领取失业保险金期满后可按本办法的有关规定参加职工医保或居民医保。
　　第二十六条 参加社会基本医疗保险的人员，应到当地社保经办机构办理“惠州市社会保障卡”（ 以下简称“社保卡”），社保卡办理后，参保人凭社保卡就医或购药。在未办理社保卡前就医或购药的，参保人须出示本人身份证或户口簿原件，参保职工仍可凭原有的社保IC卡就医或购药。
　　第二十七条　参保人在定点机构门诊、住院或配药时发生的医疗费用，属个人支付的部分，由个人账户或现金支付；属于医保基金支付的，由社保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由市人社部门会同市卫生、财政、物价等行政部门共同制定。
　　参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用先由个人垫付后，持有效票据到选定的门诊定点机构按规定报销。
　　第二十八条　办理特定门诊的参保人到指定的定点机构就医、购药，个人只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由社保经办机构与定点机构结算。
　　社保经办机构应加强对已办理特定门诊人员的跟踪服务管理，不定期组织对已办理特定门诊人员进行专项病种检查，检查所需的医疗费用由医保基金支付。
　　第二十九条　参保人在本市行政区域外、本市行政区域内未与社保经办机构实行电脑联网的定点医疗机构住院发生的医疗费用，由个人现金垫付后，凭有效票据到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。
　　第三十条 凡属下列情况的医疗费用，医保基金不予支付：
　　（一）到本市非定点医疗机构（急诊除外）就诊（含分娩或终止妊娠）及零售药店购药的费用；
　　（二）因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤、斗殴、酗酒及无证驾驶船舶、航空器发生的医疗费用；
　　（三）属于他方责任的意外伤害发生的医疗费用；
　　（四）因驾驶机动车辆（含轻便摩托车、电动车，不含电动自行车）造成的意外伤害发生的医疗费用；
　　（五）因工伤、医疗事故发生的医疗费用；
　　（六）施行美容手术或先天性残疾进行非生理功能矫正治疗所发生的医疗费用；
　　（七）预防保健、疗养费用；
　　（八）违反计划生育政策生育的费用；
　　（九）属于施行计划生育手术发生的医疗费用；
　　（十）计划内怀孕，因非医学需要或自行终止妊娠的费用；
　　（十一）实施人工辅助生殖术的费用；
　　（十二）因公或因私出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗（含生育）费用；
　　（十三）按照国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

第六章　医保基金的管理

　　第三十一条　用人单位及其职工应按时足额缴纳医保费。用人单位应定期向职工公布医保费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。
　　企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情况时，接收或承续经营者应承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医保费。破产企业应按规定优先清偿欠缴的医保费。
　　本办法实施后破产、关闭的国有、集体企业应为距法定退休年龄5年以内（含5年）的职工，选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10％为基数，按7%的缴费比例（含补充医疗保险）缴至法定退休年龄后再缴纳10周年的医保费。
　　第三十二条　用人单位缴纳的医保费按下列渠道列支：机关和财政全额拨款的事业单位列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。
　　参保人个人缴纳的医保费不计征个人所得税。
　　第三十三条 用人单位未按规定缴纳医保费的，未缴费期间所属职工发生的医疗费用，由用人单位按本办法的相关规定承担（灵活就业人员由个人承担）。
　　用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医保费的，由地税部门责令限期缴纳。
　　第三十四条　用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当及时到地税部门及社保经办机构，办理医疗保险关系终结或者转移手续。
　　第三十五条 用人单位和职工个人缴纳的医保费，属于职工医保基金（含个人账户和统筹基金）；用人单位缴纳的补充医疗保险费，属于补充医保基金；居民个人缴纳的医保费与政府补助资金，属于居民医保基金；从职工医保统筹基金和居民医保基金当年结余中提取20%的资金，建立医保补助基金，医保补助基金当年不够支付时，可从补充医保基金历年累计结余中列支。
　　社保经办机构可按上年度补充医疗保险费征收总额的5%提取经费，用于聘请医疗卫生专家、派驻住院代表、监督检查、宣传培训等社会基本医疗保险的服务管理开支。每年的提取数额，由市财政部门根据上年度补充医疗保险费征收总额审核确定。
　　第三十六条 门诊医疗费用按参保人参保方式和缴费标准的不同，实行年度定额包干给门诊定点机构使用，超支不补。门诊定额包干经费的具体标准为：
　　（一）参加居民医保A档的，每人每年30元；
　　（二）参加居民医保B档的，每人每年100元；
　　（三）参加职工医保的，每人每年156元（每人每月13元）；
　　（四）门诊包干经费每人每年增加1元，作为参保人符合计划生育政策生育的产前检查费用。
　　门诊定额包干经费分别从职工医保基金和居民医保基金中列支。
　　第三十七条　医保基金纳入市财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。
　　医保基金按国家规定利率计算利息。
　　第三十八条　市、县（区）人社部门应加强对医保基金收支情况的监督，建立健全医保基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；市财政部门负责医保基金财政专户的管理；市、县（区）审计部门依法对医保基金进行审计监督。
　　第三十九条　各级政府有关部门应依法对社会基本医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处社会基本医疗保险欺诈行为，保证医保基金的安全运行。
　　社保经办机构负责对社会基本医疗保险待遇支付情况进行审核，对定点机构进行日常核查，受理社会基本医疗保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌社会基本医疗保险欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的社会基本医疗保险欺诈案件，移交市、县（区）人社部门处理。
　　市、县（区）人社部门会同有关部门负责查处重大的社会基本医疗保险欺诈案件，奖励举报人，对社会基本医疗保险欺诈案件相关当事人依法进行处理；对涉嫌犯罪的社会基本医疗保险欺诈案件，依法移交相关部门处理。
　　第四十条　任何单位与个人都有权举报定点机构、参保人、用人单位以及相关部门工作人员的社会基本医疗保险违法违规行为。

第七章　定点机构管理

　　第四十一条　定点机构实行资格准入、信用等级和年度审查制度。定点机构的管理办法，由市人社部门会同有关部门，根据相关法律、法规、规章和政策另行制定。
　　第四十二条　社保经办机构应当与定点机构签订社会基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利与义务。
　　第四十三条　各门诊定点机构应为参保人建立健康档案，为参保人提供门诊基本医疗服务和健康指导。
　　第四十四条　社会基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗保险费用支付范围按国家、省有关规定执行。市人社部门会同市财政、卫生、食品药品监督等有关部门，根据国家和省有关规定制定相应的支付标准，并制定惠州市社会基本医疗保险费用结算、转院及异地就医等管理规定。
　　第四十五条 定点机构应配备相应的社会基本医疗保险管理机构和人员，负责社会基本医疗保险的相关工作。
　　定点医疗机构的医务人员应严格按社会基本医疗保险范围提供基本医疗服务，并接受病人的监督；对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务。
　　定点机构应严格按照县级以上物价部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，社保经办机构和参保人有权拒付。
　　定点医疗机构提供的超出社会基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，未经县级以上卫生、物价部门批准和人社部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用，社保经办机构不予支付。
　　第四十六条　市、县（区）人社部门应组织卫生、食品药品监督、物价等部门和社保经办机构，对定点机构执行社会基本医疗保险制度情况进行监督、检查和考评。
　　市、县（区）人社部门应建立定点机构服务质量考评制度，社保经办机构应在定点机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金。服务质量考评金根据年度考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金应及时上缴财政专户，实行“收支两条线”管理。上缴财政专户的服务质量考评金可用于对定点机构检查、考评的工作经费等。
　　定点机构应实行医疗保险信息化管理，并与当地社保经办机构联网。

第八章　罚　则

　　第四十七条　定点机构有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，由市、县（区）人社部门给予通报、降低信用等级、暂停定点资格、取消定点资格，并根据有关法律、法规和规章的规定进行处理：
　　（一）与参保人串通，冒名就医、配药或者挂名住院的；
　　（二）将应当由参保人个人负担的费用列入医保基金支付的；
　　（三）将非医保基金支付范围的医疗费用列入医保基金支付的；
　　（四）分解住院或者超量配药造成医保基金流失的；
　　（五）通过出售假冒、伪劣、过期药品等手段，骗取医保基金的；
　　（六）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等手段，骗取医保基金的；
　　（七）重复收费、分解收费、多收医疗费用的；
　　（八）搭车配药、收取商业贿赂、损害参保人利益、增加医保基金支出的；
　　（九）使用社保卡配售非药品，以药易药、以药易物，套取医保基金的；
　　（十）进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；
　　（十一）转借医疗保险服务终端机（POS机）给非定点机构使用或者代非定点机构使用医保基金进行结算的；
　　（十二）其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
　　定点医疗机构应对违反上述规定行为的工作人员进行批评教育和处罚；社保经办机构可对违反上述规定的执业医师所开处方发生的医疗费用不予医保结算；情节严重的，由相关部门按有关法律、法规和规章的规定进行处理。
　　第四十八条　用人单位有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，由市、县（区）人社部门责令改正，并依据《社会保险征缴条例》等有关法律、法规和规章的规定处理：
　　（一）不如实申报用工人数、工资总额的；
　　（二）为与本单位没有劳动关系的人员参加职工医保，骗取医保待遇的；
　　（三）将参保人社保卡提供给非参保人或者工伤职工就医，骗取医保基金的；
　　（四）其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
　　第四十九条　参保人有下列行为之一的，可由社保经办机构追回违规费用，暂停当事人医保待遇6个月，并由市、县（区）人社部门依据相关法律、法规和规章的规定进行处理：
　　（一）冒用他人社保卡住院（含特定门诊）就医或将本人身份证明和社保卡转借他人使用，骗取医保待遇的；
　　（二）伪造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医保基金的；
　　（三）与定点机构或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医保基金的；
　　（四）短期内大量重复配药，造成医保基金浪费的；
　　（五）使用社保卡配取药品转手倒卖，骗取医保基金的；
　　（六）其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
　　第五十条　有关行政主管部门和社保经办机构工作人员有下列行为之一的，由所在单位或纪检、监察机关依法给予行政处分：
　　（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医保基金损失的；
　　（二）与参保人或者定点机构串通，将自付医疗费用列入医保基金支付的；
　　（三）征收医保费或者审核医疗费用时徇私舞弊的；
　　（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的；
　　（五）其他严重违反社会基本医疗保险规定，侵害参保人利益的。

第九章 附　则

　　第五十一条　离休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由当地政府解决。领取抚恤定期补助的优抚对象的医疗保障办法按国家、省、市的有关规定执行。
　　第五十二条 乡镇卫生院和社区卫生服务中心按一级医院的结算标准执行；各专科医院有住院功能的按县级以上卫生行政部门确定的医院等级管理。
　　第五十三条 本办法所称社会基本医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会基本医疗保险、缴纳医保费、享受社会基本医疗保险待遇过程中，弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医保基金的行为。
　　本办法所称定点医疗机构，是指经县级以上卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可证，并经人社部门审核确认取得社会基本医疗保险定点资格的医疗机构。
　　本办法所称定点零售药店，是指经县级以上食品药品监督部门批准取得药品经营许可和取得工商行政管理部门营业执照，并经人社部门审核确认取得社会基本医疗保险定点资格的零售药店。
　　本办法所称自付比例部分费用，是指参保人因病住院就医时产生的符合规定纳入医保基金支付范围，应由个人按一定比例支付的部分医疗费用。
　　第五十四条　市人社、财政部门可以根据我市经济社会发展情况，对医保缴费、财政补助和相关医保待遇标准提出调整意见，报市政府批准后执行。
　　第五十五条　各县（区）政府应加强对医保基金收支的监督管理，必须完成市政府下达的基本医疗保险参保和医保费征收任务，确保基金收支平衡。
　　完成当年征收任务后，本县（区）医保基金出现收不抵支时，由医保基金统筹解决。
　　未完成当年征收任务的，本县（区）医保基金出现收不抵支时，由市、县（区）财政按2︰8的比例分担。
　　第五十六条　惠城区居民参加居民医保应由惠城区财政承担的补助资金，由市财政按每人每年5元的标准分担。
　　第五十七条　市人社部门应根据本办法制定实施细则报市人民政府审定。
　　第五十八条　本办法自2011年1月1日起施行。《惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府令第60号）、《惠州市城镇职工生育保险实施办法》（惠府令第50号）和《惠州市居民生育保险暂行办法》（惠府〔2010〕21号）同时废止。本办法有效期5年。




中共中央组织部　 人事部　 教　 育　 部


关于印发《关于深化高等学校人事制度改革的实施意见》的通知

人发［２０００］59号


各省、自治区、直辖市党委组织部，人民政府人事(人事劳动)厅(局)、教育厅(教委)，党中央各部门和国务院各部委、各直属机构人事(干部)部门，教育部直属高等学校：
现将《关于深化高等学校人事制度改革的实施意见》印发给你们，请结合本地区、本部门的实际情况贯彻执行。

中共中央组织部　人事部　 教　 育　 部
二○○○年六月二日

关于深化高等学校人事制度改革的实施意见

随着我国高等教育管理体制、办学体制、内部管理体制改革的不断深入，各地在高等学校人事管理体制和运行机制改革方面进行了许多有益的探索，取得了一些经验。为了适应我国高等教育改革和发展的要求，迫切需要进一步加快高等学校人事和分配制度改革的步伐，建立起适应社会主义市场经济体制和符合高等教育发展规律的高等学校人事管理制度。
　　一、深化高等学校人事制度改革的指导思想和目标
　　1、深化高等学校人事制度改革的指导思想是，以邓小平理论和党的十五大精神为指导，认真贯彻实施科教兴国的战略方针，实施《教师法》、《高等教育法》和党中央、国务院关于深化教育改革的一系列重大决策，以合理配置教育人才资源、优化高等学校人员结构、全面提高教育质量和办学效益为核心，理顺人事管理体制，引入竞争激励机制，加强机构编制管理，进一步改革用人和分配制度，为高等学校的改革与发展提供强有力的组织保证和人才支持。
　　2、深化高等学校人事制度改革的目标是，通过规范政府及其职能部门、高等学校主管部门与高等学校的职责权限，理顺政事关系，下放管理权限，落实高等学校办学自主权，为高等学校的改革和发展创造良好的社会环境；逐步建立符合高等学校特点的学校自主用人、人员自主择业、政府依法监督、配套措施完善的人事管理新体制；进一步健全高等学校内部的竞争机制和激励机制，转换人事管理的运行机制，搞活用人制度和分配制度。
　　二、积极推进高等学校机构编制改革，规范高等学校内部组织结构
　　3、按照“总量控制、微观放权、规范合理、精减高效”的原则进行高等学校机构编制改革。理顺编制管理体制，实行国家制定编制法规和实施宏观控制、高等学校主管部门贯彻编制法规和进行检查评估、高等学校遵守编制法规和有效实施编制管理的管理办法。
　　教育部会同有关部门抓紧研究制定高等学校机构编制管理办法。
　　4、根据高等学校教学、科研、校办产业、后勤服务各方面的不同职能，实行不同的管理办法。教学、科研是高等学校的主要任务，要进一步改革和完善教学、科研工作的管理体制，探索和建立符合教学、科研规律的组织形式；后勤服务要从学校中剥离出来，抓住有利时机，创造条件，实现社会化。校办产业要与学校建立规范的关系，明确学校与校办产业之间的职责与权益，校办产业要按照独立法人实体进行企业化管理，逐步建立现代企业制度。
　　5、根据《高等教育法》和《中国共产党普通高等学校基层组织工作条例》所确定的高等学校的工作任务和精干、高效的原则，合理设置学校党政职能部门。高等学校的内设机构不要求上下对口。合并主体职能相近的部门，对任务性质基本相同的机构可实行合署办公。要根据高等学校教学、科研的发展需要和党的建设工作的要求，在上级主管部门核定的编制总数内合理确定人员结构比例并配置各类人员，优化高等学校的教职工队伍，努力提高生员比和生师比，大幅度提高教师占教职工的比例。
　　三、坚持党管干部原则，改进高等学校领导人员管理办法
　　6、高等学校实行党委领导下的校长负责制，要把坚持党管干部原则同充分尊重支持校长依法行使用人权有机地结合起来。要选拔那些政治坚定、师德高尚、学术水平较高、具有较强领导能力和管理水平的同志担任高等学校的领导职务，特别要注重选配好党委书记和校长。
　　 高等学校党委要在不断加强自身建设的同时，切实抓好院（系）领导班子建设，加强对校内各级各类领导干部的管理和监督。适应新形势下高等学校工作的新情况、新特点，全面加强学校中党的建设工作和思想政治工作，切实维护团结稳定的大局。继续大力加强教师队伍建设，特别是加强师德、师风建设，努力建设一支适应全面贯彻党的教育方针、适应新世纪要求的高素质的教师队伍。
　　7、引入竞争机制，坚持走群众路线，继续深化高等学校领导干部选拔、任用制度改革。对不同类型的学校和不同领导职务，分别实行聘任、选任、委任、考任等多种任用形式。努力扩大选人视野，大力拓宽选人渠道，按照公开、平等、竞争、择优的原则，尽可能地在较大范围内选拔担任学校领导职务的合适人选。
　　8、探索实行高等学校领导班子和领导人员任期制。要明确任期目标，加强届中、届满时对完成任期目标情况的考核，并把考核结果作为对领导人员奖惩和任用的重要依据。
　　四、全面推行聘用制，建立符合高等学校办学规律、充满生机与活力的用人制度
　　9、进一步强化竞争机制，改革固定用人制度，破除职务终身制和人才单位所有制，按照“按需设岗、公开招聘、平等竞争、择优聘用、严格考核、合同管理”的原则，在高等学校工作人员中全面推行聘用（聘任）制度。学校根据学科建设和教学、科研任务的需要，科学合理地设置教学、科研、管理等各级各类岗位，明确岗位职责、任职条件、权利义务和聘任期限，按照规定程序对各级各类岗位实行公开招聘，平等竞争、择优聘用。学校和教职工在平等自愿的基础上，通过签订聘用（聘任）合同，确立受法律保护的人事关系。
　　10、高等学校的教师和其他专业技术人员实行职务聘任制。把教师职务聘任制和教师资格制度结合起来，坚持从具有教师资格的人员中聘用教师。专业技术职务聘任工作要理顺评审与聘任的关系，淡化“身份”评审，强化岗位聘任。
　　11、高等学校的管理人员实行教育职员制度。教育职员实行聘任制。教育职员制度先在部分高等学校进行试点，在取得经验、完善办法后逐步推开。
　　12、探索建立教学、科研、管理关键岗位制度。积极吸引和遴选国内外优秀学术带头人和优秀管理人才到高等学校任教、工作，在学校努力形成优秀拔尖人才脱颖而出的机制。
　　13、按照相对稳定、合理流动、专兼结合、资源共享的原则，探索建立相对稳定的骨干人员和出入有序的流动人员相结合、以教师为主的高等学校人才资源开发机制。鼓励校际之间互聘、联聘教师。通过聘任社会兼职教师、实行在学研究生的助教、助研、助管的“三助”制度等多种途径，促进高等学校教师与社会人才资源的优化配置，提高办学效益。
　　14、进一步健全考核制度，加强聘后管理。结合年度考核工作，采取适当形式，对聘用（聘任）人员应履行的职责任务进行考核。经考核不能胜任本职工作的，或聘方所提供的条件发生重大变化时，可以通过解聘、辞聘等形式，解除聘用合同，终止聘用关系。同时，被聘人员也有权要求学校按照聘用(聘任)合同的规定提供教学、科研等工作条件。
　　15、根据国家有关人事争议处理的有关政策，积极稳妥地处理有关人事争议，依法保障教职工和学校双方的合法权益。教职工对学校作出的涉及本人权益的人事处理决定不服，可向人事争议调解组织申请调解；调解未果的，可向人事争议仲裁机构申请仲裁。
　　五、加大分配制度改革的力度，健全高等学校的分配激励机制
　　16、积极推进高等学校分配制度改革。在国家政策指导下，进一步加大搞活学校内部分配的力度，扩大学校分配自主权，建立重实绩、重贡献、向高层次人才和重点岗位倾斜的分配激励机制。高等学校主管部门根据国家工资管理的有关规定，通过实行工资总额动态包干管理等办法，搞活高等学校内部分配。
　　17、高等学校要积极探索适合本单位特点的多种分配形式和办法。在国家政策指导下，根据“效率优先，兼顾公平”、“生产要素参与分配”的原则，探索建立以岗定薪、按劳取酬、优劳优酬、以岗位工资为主要内容的校内分配办法。要将教职工的工资收入与岗位职责、工作业绩、实际贡献以及知识、技术、成果转化中产生的社会效益和经济效益等直接挂钩，向优秀人才和关键岗位倾斜，充分发挥工资的激励功能。
　　18、认真落实《促进科技成果转化的若干规定》和国家有关科技成果转化奖励和优惠的政策，加强产学研相结合，兑现高等学校科技人员成果转化的奖励，允许和鼓励高等学校专业技术人员通过转化科技成果、促进科技进步先富起来。
　　19、进一步发挥工资的导向作用，实行向优秀人才和关键岗位倾斜的政策，经国家有关部门批准，高等学校可根据教学、科研和管理工作的实际需要，高薪聘用优秀拔尖人才，努力实现一流人才、一流业绩、一流报酬。
　　六、妥善安置未聘人员，形成人才合理流动的机制
　　20、按照“新人新办法”的原则，对本实施意见实行后新聘用（聘任）的教职工，严格按照聘用（聘任）合同管理的规定，在聘期内双方履行规定的权利和义务，聘期满后双方可根据自愿的原则续聘或不再续聘。
　　按照“老人老办法”的原则，对本实施意见实行前原学校教职工中的落聘、待聘人员，采取校内转岗聘任等办法，以及鼓励高等学校教师到其他大学、高职、专科学校或中小学任教，形成合理的梯次流动。对少数因身体原因等不适合继续工作的教职工，可按照国家有关文件规定办理退休手续。
　　21、有条件的高等学校可设立校内人才交流中心，主要承担本校教师及专业人员的人才交流工作。待聘、落聘等富余人员可通过高等学校人才交流中心与所在地政府人才交流机构形成的网络，在学校之间、地区之间进行流动，也可由所在地政府人事部门所属的人才交流机构实行人事代理。
　　采取优惠政策鼓励经济发达地区或城市的大学教职工到边远地区大中小学任教。政府人事部门所属的人才交流机构应积极为高等学校人才的流动提供服务。各校要开展多种形式的培训，为富余人员再就业提供学习、培训机会。
　　七、切实加强对高等学校人事制度改革的领导
　　22、高等学校人事制度改革是我国整个干部人事制度改革的一个重要组成部分。各级党委和政府要高度重视，加强领导。近年来已进行高校内部管理体制改革或人事分配制度改革的地区和部门，要认真按照本实施意见进一步深化高等学校人事制度改革；尚未开展改革的地区和部门，要根据本实施意见立即开展各项改革。在推进改革的过程中，要坚持从实际出发，加强分类指导，及时研究解决改革中出现的各种新情况新问题，积极稳妥地推进高等学校人事制度改革。
　　23、在高等学校人事制度改革过程中，要认真贯彻《教育法》和《高等教育法》，进一步落实高等学校办学自主权。学校作为具有独立法人资格的事业单位主体，依法自主、有效地管理学校内部事务，承担相应的义务和责任。各级政府及其职能部门，都不得干预学校自主办学权范围内的事务。各级党委和组织、人事部门，要加强对高等学校人事制度改革工作的宏观管理和指导协调，教育行政部门或高等学校主管部门要发挥职能作用，结合实际，研究制定实施意见，统筹规划改革进程，认真组织实施工作。
　　24、各高等学校要在深入调查研究和科学论证的基础上，研究制定切实可行的具体方案，精心组织，周密部署，积极稳妥地推进本校的改革工作。学校党委书记、校长要亲自挂帅，成立专门领导小组，积极推进改革。改革的一些重大措施，要在充分酝酿的基础上，由学校党政领导班子集体讨论决策，注意通过教职工代表大会等多种途径广泛征求教职工的意见。要发挥党组织的政治优势，正确把握改革方向，有针对性地开展思想政治工作，引导广大教职工积极支持和参与改革，认真处理好高等学校改革、发展和稳定的关系，确保各项人事制度改革收到实效，以促进我国高等教育改革与发展各项工作的顺利进行。

主题词：　人事　教育　学校　改革　通知

抄送：副省级城市党委组织部，人民政府人事局、教育局